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為了確保廣大職工群眾病有所醫，天津開展多層次醫保制度體系，弱勢群體參加醫保的人數擴容的同時又制定出臺八項醫保新措施，形成醫保“反欺詐”長效機制。

天津形成多層次醫療保險制度體系

勞動保障部門從2003年開始，在國家規定基本醫療保險的基礎上，建立了“大病統籌”醫療保險制度。同時，為解決部分參保人員因患大病、重病造成家庭生活困難的問題，還建立起了“醫療救助”制度，由各委、辦、局和總公司組織實施，在保證這部分人員基本醫療保險待遇不變的同時，實施醫療救助。形成了以基本醫療保險為核心，由門(急)診大額醫療補助、大額醫療救助、公務員醫療補助和企業補充醫療保險構成的多層次醫療保險制度體系，建立起統賬結合、大病統籌和醫療救助三個保障平臺。

為切實保障廣大退休人員，特別是無力參保的國有困難企業退休人員基本醫療，本市勞動保障部門從2003年開始，先后出臺實施了《困難企業職工參加基本醫療保險辦法》、《困難企業退休人員大病統籌醫療保險暫行辦法》等，將弱勢群體、各類退休人員全部納入醫保范疇。隨著就業方式多樣化，勞動保障部門又出臺了靈活就業人員、社會辦理退休人員、破產企業退休人員等城鎮職工以外人員的參保辦法。本市醫保參保范圍由啟動初期的企業、機關、事業、社會團體、民辦非企業單位職工及其退休人員，逐步擴大到現在的城鎮從業人員。參保人員也由啟動初期的208萬人，擴大到現在的308萬人。

在完善醫保政策體系的同時，本市勞動保障部門始終把多病、重病和年老參保患者作為減負的重點對象。先后出臺實施了降低一級醫院住院起付標準、提高一級醫院住院報銷比例、合并特殊病住院和門診起付標準、放寬特殊病種用藥和檢查范圍、調整門(急)診大額醫療費補助比例、降低60歲以上退休人員門診起付標準等9項減負政策。其中，2004年出臺實施的3項減負政策，當年減負額達4930萬元，使29萬名參保人員受益。

天津醫保要擴容參保人數將增加五分之一

家住河西區東江道的劉大姐今年50歲，4年前從天津市服裝22廠下崗。下崗后，她和同事們被統一安排到河東區“再就業中心”。劉大姐患有腎結石、高血壓等疾病，由于她不屬于參加醫保職工的范圍，所以醫藥費用只能自己承擔。醫藥費也成了她最大的一筆開銷。

6月30日，劉大姐從新聞里知道，天津市就要為她這樣的職工解決醫保問題了。她高興地給一起下崗的同事們一一打電話，把這個好消息告訴他們。

的確，這則新聞引起了很多天津人，特別是未能參加醫療保險的職工的關注。天津市勞動和社會保障局有關負責同志說，自2002年天津全面實行職工醫療保險制度以來，已有200多萬職工參保，基本解決了職工醫藥費報銷難的問題。此次經過多方籌備和論證，又允許自然人和困難企業職工參加醫保，預計新增醫保人數40多萬。算起來，預計新增人數是現有享受醫保人數的五分之一，足見此次醫保“擴容”力度之大。

此次天津市勞動和社會保障局專門出臺4個文件，微調了一些醫保政策，對4類自然人(與用人單位終止、解除勞動合同的人員；領取失業保險金期滿的人員；以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業的人員；自主創業、自謀職業的人員)和困難企業職工參加醫保作出了規定。

個人參加醫保，只要按照上一年天津職工月平均工資的6.3%繳納醫療保險費，繳費形式可以選擇按月、按季、按半年或者按年繳納。參保個人應該已經參加了基本養老保險，且已繳足費用。同時，每人每年一次性再繳納大額醫療救助費36元。首次參加醫保的人員有一個“等待期”，繳費180天后，產生醫療費用醫保基金才予支付。

市勞動局負責人介紹，考慮目前本市困難企業的實際情況，為保障這部分職工的基本醫療權利，先解決這部分職工的大病醫療，讓企業交一部分，財政再補貼一部分，建立起困難企業醫療保險基金。隨著經濟的發展，再逐步與全市基本醫療保險制度并軌。

但美中不足的是，以個人名義參加醫保和困難企業職工參加醫保的，不能享受門(急)診和個人賬戶待遇，其它門診特殊病、住院以及大額醫療救助方面，與正常參保企業職工享受同等待遇。

為防范醫保“騙保”行為的發生，勞動保障部門推出的八項新措施是：

一、實施定點醫療機構誠信評價制度，評價結果向社會公布。對于誠信等級高的定點醫療機構將其新開展的診療項目優先納入醫療保險支付范圍。對于誠信等級較差的定點醫療機構不再簽訂服務協議，對于違反醫保規定亂開處方的醫生，經辦機構予以備案，其所開具的處方，列為不誠信處方，不予報銷。

二、加強定點醫療機構門診就醫管理，實行醫療保險門診就醫手冊制度。參保人員在門診就醫時必須出示就醫手冊，對于不能提供的，醫生按非參保患者對待。規范處方管理，嚴格處方藥品用量。對違反規定的，經辦機構將采取問詢、通報直至拒絕支付。

三、加強藥品目錄管理。為控制貴重藥品的過度使用，引導患者合理消費和醫生合理用藥，按照國家規定對新目錄中的乙類藥品設定個人自負比例，同時對單位價格較高的藥品增加醫院級別和適應證的限定。

四、改進醫療保險費用結算方式，今年在有條件的三級醫院和部分二級醫院中推行總額預付、單病種付費和按項目付費相結合的復合式結算，提高醫保基金使用效率，嚴格控制醫療費用增長。

五、加快門診就醫費用結算計算機聯網，實現參保患者門診就醫刷卡消費，對門診就醫進行實時監控。通過技術手段遏制各種門診違規現象，提升醫療保險整體管理水平。

六、加大對定點醫療機構監督檢查力度。重點是圍繞控制不合理費用支出和惡意“騙保”現象，全面清理整頓和規范管理社區醫療服務站點。

七、建立醫療保險違規舉報制度，重獎舉報有功人員。

八、建立醫療保險監測預警分析和報告制度。對醫療保險基金收支情況、醫療機構參保人員就醫狀況、費用發生情況、各級別醫療機構就醫分布狀況和費用差異等進行監測，及時提供預警信息，研究解決運行中的問題，保證醫保制度健康發展。