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《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》），是否可以平衡執行下去，可否避免交強險曾遇到的尷尬局面？大病，醫保到底能報銷多少錢？這一醫保新規是否可以化解城鄉居民與農民因病返貧、因病致貧的難題？如何把控收支平衡？有力控制經營過程中的各種風險？這些人們關心的問題仍待解決。

圍繞著中國基本醫療保險制度走向，爭論已久，8月30日，國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會等六部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》要求遵循“收支平衡，保本微利”的原則。面對諸多人身健康不確定的因素，實現“保本微利”猶如走鋼絲一般。這與交強險的經營思路似乎一脈相承。

近日，關于大病醫保的指導意見出臺，同樣由政府主導，且要求險企“收支平衡，保本微利”。對此，險企人士坦言，推行大病醫保這一重大惠民舉措，切勿如交強險那樣陷入進退兩難的尷尬。

　　大病醫保要實現保本微利

近日大病保險新政出臺，明確針對城鎮居民醫保、新農合參保人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度。

不過，大病保險制度要遵循政府主導、專業運作的指導原則。大病保險由商業保險機構承辦，要求遵循“收支平衡，保本微利”的原則。面對諸多人身健康不確定的因素，實現“保本微利”猶如走鋼絲一般。這與交強險的經營思路似乎一脈相承。

目前交強險的經營狀況令各方都不買賬，險企為連續虧損叫苦不迭，民眾對此質疑不斷，監管面對龐大的車險市場調整政策久思不決。此次大病醫保指導意見的出臺，如何達到政府、居民、險企多方面獲益的平衡仍不得而知。

所不同的是，交強險是由政府制定費率和規則，廣大車主出錢投保，險企經營中自擔風險。大病醫保是由政府發揮主導作用，與險企協商制定規則，然后政府利用醫保基金向險企購買保險服務，險企在承辦過程中進一步增強對醫療機構的制約來實現“保本微利”。

　　難點1費率制定欠精準

目前，各地經濟水平、費用支出等均不一樣，因地制宜制定費率并“合理控制商業保險機構的盈利率”實現“保本微利”無疑對保險公司的精算是一大考驗。

在指導意見出臺前，政府部門曾在全國選取了1億的樣本數，考慮到經濟社會發展水平的差異和醫療費用水平的差異等多方面因素，對樣本數進行了分析、統計和測算，大病發生的概率大概在千分之二到千分之四，按照城鎮居民和新農合參保人數測算，全國大概是200萬-400萬人左右。這很可能是未來大病保險費率制定的數據基礎。國務院醫改辦副主任徐善長指出，由于各地情況差異性很大，而且只是基于歷史和靜態數據的測算，大病保險真正運行起來還會面臨一些風險。

　　難點2賠付風險難控制

目前，醫療政策范圍內的報銷比例逐年提高，達到了70%。大病保險的政策實施后，在基本醫療保險報銷以后，大病保險將再給予50%的報銷。這無疑將進一步解決老百姓的大病費用負擔。

但是，隨著醫療費用的逐年上漲，意味著賠付標準不斷提高，若賠付上不封頂，將給醫保基金與險企帶來較大的壓力。一旦釋放過去一些應治未治的就醫需求，誘發不合理就醫和過度醫療，很可能導致大病保險收不抵支難以為繼。在這一點上，大病保險經營風險遠高于交強險。

天津南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，如果賠付率過高，超過預期，就應從醫保基金中劃撥資金來彌補，一定要防止出現交強險那樣的狀況。

　　難點3大病定義判斷難

從商業保險角度來看，風險與費率相對應，一旦保險責任擴大，費率也將隨之上調。

恰恰是這一報銷范圍成為大病醫保政策的一大亮點和突破。徐善長指出，城鄉居民患大病時，在治療手段和用藥種類上，一般都會突破政策規定的范圍，這是客觀存在的。因此，文件中規定的大病保險的報銷范圍不再局限于政策范圍內，而是實際發生的合理高額醫療費用。

據了解，《指導意見》中所講的大病與商業健康險中的大病的概念迥然不同，沒有簡單地按照病種區分大病，而是根據患大病發生高額醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力對比進行判定是否會因病致貧、返貧。

據了解，各地將結合當地實際，因地制宜制定開展大病保險的具體實施方案。未來，試點大病醫保的省份將進一步完善政策，擴大范圍；尚未開展試點的省份，要選擇幾個地市開展這方面的試點。在大病保險工作推進中，須同步加快公立醫院改革，深化支付方式改革，控制不合理醫療費用的過快上漲，發揮商業保險機構專業優勢，加強對醫療費用、醫療行為和風險的管理和控制。

大病醫保是以政府招標采購方式進行，費率前期制定后，后期并不會采取強制性的方式責令險企執行。符合政府設置的條件的險企也可以考慮自己的經營實力、人員配備、風險把控能力等來決定是否競標。這是雙向進行的交易，如果政府出價太低，險企有可能不買賬，也有可能使項目擱置。通過市場公平競爭，將是大病醫保項目自然落入愿意經營、有實力經營的險企手中。

同時，大病醫保需要前期規則制定合理化，經營過程實現醫保基金與險企共同參與，嚴格控制大病支付比例。

不過，大病醫保在推進過程中的風險控制必不可少。控制風險包括事前、事中和事后，在事前辨認哪些人帶病投保，事中對治療費用的控制以及事后的結算。一旦事前做好居民的健康管理，這將有利于節約治療開支。保監機構正在制定的風險管控實施細則備受險企關注。

再則，“保本微利”中的“本”如何界定也是險企普遍關心的問題。有險企人士設問，“本”是指直接的人力成本和技術成本，還是包括后臺運行所分攤的技術成本、職場成本等。市場預測，一旦在商談時政府處于強勢地位，限定的“本”較死，商業保險公司很有可能做大大病醫保的專屬費用。