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今年4月1日，上海市醫保進入2013醫保年度（2013年4月1日至2014年3月31日）。為進一步提高上海市城鎮職工基本醫療保險和小城鎮基本醫療保險的保障水平，經上海市政府決定，上海醫保局通過官網公布信息，自2013年4月1日起，上海市城鎮職工基本醫療保險統籌基金和小城鎮醫療保險基金的最高支付限額（簡稱“封頂線”）從28萬元提高到34萬元，“封頂線”以上的醫療費用，仍可報銷80%。

此外，上海醫保局還公布，2013醫保年度上海市城鎮職工基本醫療保險參保人員門急診自負段標準和統籌基金起付標準均不作調整，仍然按照2012醫保年度標準執行。參保人員的個人醫療帳戶資金將于4月1日計入，個人繳費部分按實際繳費金額計入，用人單位繳納的基本醫療保險費計入部分的標準也不作調整，仍然按照2012醫保年度標準執行。上海市小城鎮醫療保險門急診補充保險個人帳戶計入標準和住院起付標準參照上述精神，均維持2012醫保年度標準不變。

另外，上海社保局特別提示，上海市民想要獲取有關醫保年度轉換的具體問題和相關標準，可以登陸醫保網站查詢或撥打醫保咨詢服務熱線962218。

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上海醫保局聯合投訴電話的重點解決問題

為貫徹落實上海市深化醫藥衛生體制改革有關要求，切實緩解參保人員看病就醫中反映的突出問題，2011年4月，上海市衛生醫保聯合投訴電話33976100正式開通。記者從上海市醫保部門了解到，投訴電話開通兩年來，共接聽來電5600余個，受理、解決具體投訴1100余件，投訴總體解決率在85%左右。

目前，該聯合投訴電話重點受理限制門診藥費藥量、不配備病人治療必需藥品、限制病人住院時間等參保人員看病就醫中反映的突出問題。

據上海市醫保局介紹，限制門診藥費藥量在投訴中較為集中，以慢性病患者來電為主，占到投訴受理量的八成以上。對此，上海市醫保部門表示，目前上海市醫保、衛生行政部門關于慢性病門診配藥的相關規定是：“對診斷明確、病情穩定、需要長期服用治療藥品的慢性病患者，上海市各級各類定點醫療機構應為其開具2-4周用量”，從未對門診藥費有金額上的限定。

針對限制住院天數的問題，上海市醫保局表示，2011年聯合投訴電話開通之際，已聯合市衛生行政部門下發文件規范，要求各級定點醫療機構及醫務人員“因病施治、合理醫療”，使符合住院標準的參保人員能夠得到及時、有效的住院治療，嚴禁機械地限制病人住院天數，辦理“假出院”或分解住院。2012年，市醫保、衛生部門還組織聯合執法專項檢查，對查實的違規行為給予了相應的行政處理。事實上，病人住院的情況千變萬化，醫保部門不可能對參保人員的住院天數進行限定。

至于在社區衛生服務中心等配不到醫保藥品的情況，上海市醫保部門表示，一種情況是由于實行基本藥物制度，一些藥品不在基本藥物目錄之列，也就買不到了。對此，上海市衛生、醫保部門已經采取措施，適度擴大了社區醫院配備藥品的范圍。還有一種情況是，醫療機構沒有配備治療必需的醫保藥品，卻讓參保人員自費購買，增加其個人經濟負擔。上海市醫保部門表示，這種做法是絕對不允許的。為此，2011年醫保、衛生行政部門聯合下發《關于進一步加強上海市醫保定點醫療機構參保人員自費醫療費用管理的通知》明確規定：上海市定點醫療機構應保證提供并優先使用醫保范圍內的藥品；嚴禁向參保人員開具商業發票或以各種名義要求參保人員在定點醫療機構以外的其他機構購買藥品；上述規定對醫保范圍內醫療器械的使用管理同樣適用；必須使用醫保范圍外的項目或藥品時，應當預先書面告知參保人員或其家屬，經其同意并簽字確認后方能使用。

針對參保人員看病就醫中反映的突出問題，上海市醫保局表示，還將不斷完善相關投訴的受理和處置工作，切實保障參保人員合理的就醫需求；加大對定點醫院和執業醫師違規行為的醫保衛生監督執法力度，包括對醫療服務行為的網上監控，開展醫保衛生聯合專項檢查等；加強共性問題的政策調研，充分調動醫療機構及其醫務人員的積極性，共同努力緩解參保人員看病就醫中的突出問題。同時，本醫保部門也歡迎參保人員針對就醫中遇到的問題通過投訴電話進行舉報。

上海市新增36家醫保定點的社會辦醫療機構

為了貫徹國家和上海市有關文件要求，進一步促進上海市社會辦醫療機構有序發展，近期，上海市繼續開展社會辦醫療機構納入醫保工作，新增醫保定點的社會辦醫療機構36家（名單見附表）。至此，全市已有98家社會辦醫療機構納入醫保定點。

結合上海市參保人員實際需求，本次社會辦醫療機構納入醫保工作，重點緩解老年護理、中醫、康復、舒緩療護等老百姓反映比較集中醫療資源配置供需矛盾。其中，新增提供老年護理服務的醫療機構14家，可為上海市增加老年護理床位2000張左右，從一定程度上緩解上海市老年護理床位配置不足的現狀。還新增9家中醫醫療機構，適應參保人員對中醫藥服務的需求，促進上海市中醫藥事業發展。

同時，另有4家原醫保定點的社會辦醫療機構擴大醫保結算范圍，其中擴大老年護理住院服務2家，擴大眼科醫療服務2家。

近日，上海市醫保局正積極會同相關單位做好醫保聯網結算，及時為參保人員提供基本醫療服務。