開心保保險網

今年，一則“許多醫院醫保額度用完，患者看病須自費”的微博現身網上，引起網友熱議。北京市人力社保局曾為此專門回應，12月4日，人力資源和社會保障部、財政部、衛生部聯合公布了《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》。

　　醫院不能為控制總額拒收病人

北京市人力社保局曾為網上關于“許多醫院醫保額度用完，患者看病須自費”的評論專門回應，北京定點醫療機構執行總額管理指標是為了控制過度醫療，醫院超標部分醫保基金仍將予以支付，患者合理就醫不會受到任何影響。

意見要求，針對實行總額控制后可能出現的醫院推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為，各地要加強監管。對于醫療服務數量或質量不符合要求的定點醫療機構，應按照協議約定適當扣減質量保證金。要完善醫保信息系統，暢通舉報投訴渠道，明確監測指標，加強重點風險防范。要建立部門聯動工作機制，加強對違約、違規醫療行為的查處力度。

此外，衛生部門還提出，要加強對醫療機構和醫務人員行為的監管，要根據區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，嚴格控制醫院數量和規模，嚴禁公立醫院舉債建設。

　　費用超支擬由醫療機構合理分擔

意見指出，按照“結余留用、超支分擔”的原則，在保證醫療數量、質量和安全并加強考核的基礎上，將逐步形成費用超支由定點醫療機構合理分擔，結余資金由定點醫療機構合理留用的機制。

各地醫保經辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，合理預留一定比例的質量保證金和年終清算資金后，將總額控制指標分解到各結算周期(原則上以月為周期)，按照定點服務協議的約定按時足額結算，確保定點醫療機構醫療服務正常運行。對于定點醫療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫療費用，醫保經辦機構應根據協議按時足額撥付；超過的醫療費用可暫緩撥付，到年終清算時再予審核。對于未按時足額結算醫療費用的，統籌地區政府行政部門要加強監督、責令整改，對違法、違紀的要依法處理。醫保經辦機構可以按總額控制指標一定比例設立周轉金，按協議約定向定點醫療機構撥付，以緩解其資金運行壓力。

　　總額控制過程要向社會公開

意見指出，此次確定的目標是用兩年左右時間，在所有統籌地區范圍內開展總額控制。

年度總額控制目標如何確定？意見指出，各統籌地區要以基本醫保年度基金預算為基礎，統籌考慮物價水平、參保人員醫療消費水平等因素，確定醫保基金向統籌區域內定點醫療機構支付的年度總額控制目標。這其中要扣除參保單位和個人一次性預繳保費、統籌區域外就醫、離休人員就醫和定點零售藥店支出等費用，另外還要考慮各類支出風險。在開展總額控制的同時，要保障參保人的權益，控制個人負擔。

控制目標將進一步細化落實到各定點醫療機構。控制目標額將以統籌地區近三年各定點醫療機構服務提供情況和實際醫療費用發生情況為基礎，按照定點醫療機構級別、類別、定點服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素，并區分門診、住院等費用，進行細化分配。

統籌地區要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫療保險經辦機構和定點醫療機構之間有效協商的機制，在分解地區總額控制目標時，應廣泛征求定點醫療機構、相關行業協會和參保人員代表的意見。

　　北京居民醫保住院報銷最高提至17萬

12月20日，北京市人保局和市財政局聯合下發《關于城鎮居民基本醫療保險有關問題的通知》要求，2013年1月1日起，北京市所有城鎮居民住院報銷標準將統一。這意味著北京城鎮居民基本醫療保險中的“一老”和無業居民的住院報銷比例提至70%，住院最高支付限額提至17萬元。新政惠及北京市參加城鎮居民基本醫療保險的“一老”和無業居民約25萬人，減輕群眾負擔約1億元。

“一老”是指北京市城鎮戶口，男（年滿60歲）、女（年滿50歲）的無保障老人。調整后，“一老”和無業居民的醫保住院報銷比例和最高支付限額雙雙得以提高，向“一小”看齊。其中，“一老”和無業居民住院醫療費用報銷比例由此前的60%調整為70%；一個醫療保險年度內，住院最高支付限額由原來的15萬元提高到17萬元。新政策進一步提高了“一老”和無業居民的醫療待遇水平，減輕他們的大額醫療費用負擔。

市人保局相關負責人特別提醒，“一老”和無業居民在2013年1月1日前發生的住院醫療費用還是按照原規定執行，2013年1月1日后發生的住院醫療費用將按照新規定執行。

據介紹，此次提高“一老”和無業居民住院醫保報銷水平，是通過增加政府補助標準的方式，財政補助由每人每年460元調整為每人每年500元，增加了40元，個人籌資標準不變，不會給參保人員個人增加任何繳費負擔。

2010年，北京市整合了城鎮居民基本醫療保險制度，建立了統一的城鎮居民門診報銷制度，但是因為城鎮居民籌資水平不高，基金的“家底”還不夠豐厚，因此住院報銷標準并沒有完全統一。之前城鎮居民中的學生兒童，即“一小”的住院報銷比例為70%，最高支付限額為17萬元。

北京此次提高“一老”和“無業居民”住院醫保報銷水平，是通過增加政府補助標準的方式，財政補助由每人每年460元調整為每人每年500元，增加40元，個人籌資標準不變，不會給參保人員增加任何繳費負擔。