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隨著保險行業(yè)在中國市場不斷發(fā)展，保險產(chǎn)品層出不窮，很多投保人不知道該如何選擇適合自己的健康險，很多企事業(yè)公司為員工繳納團(tuán)體健康險，很多人疑問這是什么樣的保險產(chǎn)品呢？小編總結(jié)了一些團(tuán)體健康險的知識，希望可以幫到您。

如今，越來越多的企事業(yè)將保險作為一種員工福利，其中團(tuán)體醫(yī)療健康險是投保比例最高的。由于團(tuán)體健康險涉及的被保險人眾多，保障范圍也較廣，在投保以及理賠流程上應(yīng)注意其中的一些講究。

團(tuán)體健康保險是以各種社會團(tuán)體為投保人，以其所屬員工為被保險人(包含團(tuán)體中的退休員工)，當(dāng)被保險人因疾病或分娩住院時，由保險人負(fù)責(zé)對其住院期間的治療費用、住院費用、看護(hù)費用，以及在被保險人由于疾病或分娩致殘疾時，由保險人負(fù)責(zé)給付殘疾保險金的一種團(tuán)體保險。

　　團(tuán)體健康險三大優(yōu)勢

團(tuán)體健康險凸現(xiàn)三大優(yōu)勢：

首先，費率相對偏低。

由于團(tuán)體健康險承保的是一個企業(yè)的全部或者部分員工，人數(shù)多，風(fēng)險分散，費率相比個險更為便宜；同時，對于續(xù)保或者長期合作的企業(yè)，保險公司還可根據(jù)理賠數(shù)據(jù)制定準(zhǔn)確的經(jīng)驗費率，從而導(dǎo)致保費更加優(yōu)惠。

其次，保障范圍廣。團(tuán)體健康險中的某些保障是個險不具備的，如門急診費用。由于賠付率過高等原因，個險涵蓋門急診保障的很少；而大多團(tuán)體健康險都提供門急診保障。保險公司還可以根據(jù)企業(yè)需要延伸一些個性化的保障。

第三，投保比較靈活。團(tuán)體健康險投保不如個險嚴(yán)格，投保通常不需要體檢，對投保年齡限制也較為寬松，承保期間可隨時增減被保險人，非常便于企業(yè)的人事和財務(wù)運作。

　　關(guān)注免賠額和給付比例

一般來說，企業(yè)投保團(tuán)體健康險時首要確定保險金額。如保費支出太多可能會成為負(fù)擔(dān)，太少則起不到保障的功能。保障范圍是另一個關(guān)注焦點。目前市場上的團(tuán)體健康險保障范圍主要包括：因意外或疾病所致的門急診或住院醫(yī)療、住院津貼、手術(shù)津貼、重大疾病等。通常可與意外險搭配在一起。

團(tuán)體健康險保單中的免賠額和給付比率則是很容易被忽視的一個重要環(huán)節(jié)。市場上很多團(tuán)體健康險對門急診費用會有50－500元不等的免賠額。對于住院醫(yī)療、醫(yī)藥費用給付比例也有不同，有的醫(yī)保范圍內(nèi)的全額給付，有的只給付80%。團(tuán)險的優(yōu)勢就在于保險公司能根據(jù)企業(yè)的需求設(shè)計針對性強(qiáng)的保單，企業(yè)可以就免賠額和給付比率進(jìn)行約定。

　　理賠備齊單證看清指定醫(yī)院

團(tuán)體健康險的理賠遵循補(bǔ)償原則，即對客戶因為健康因素導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行補(bǔ)償，一般來說給付的金額不大于客戶自己支付的金額。理賠的前提是被保險人在保險公司約定的醫(yī)院范圍內(nèi)就醫(yī)；保險公司從風(fēng)險控制的角度考慮，會對就診醫(yī)院做出約定，比如區(qū)（縣）級以上公立醫(yī)院、醫(yī)保指定醫(yī)院等，有時也會根據(jù)投保企業(yè)的實際情況，對某些具體醫(yī)院做特別開放。團(tuán)險客戶出險就醫(yī)前需看清指定醫(yī)院，方能獲得理賠。

提交團(tuán)體健康險理賠申請時需要準(zhǔn)備一定的憑證和單據(jù)，主要包括就診門（急）診病歷、檢查檢驗報告、出院小結(jié)，以及醫(yī)療費用原始收據(jù)，費用清單等；必要時還要提供有關(guān)意外事故的證明、工傷證明、第三方賠付證明、殘疾鑒定證明等；如果是身故理賠，還要提供有關(guān)的身故證明資料。需要注意的是，原始醫(yī)療收據(jù)作為理賠的憑證，一定要注意妥善保存。

　　團(tuán)體健康險如何理賠呢？

凡事都應(yīng)該知己知彼。被保險人首先需要了解自己享有的保險權(quán)益，才能更好地獲得保障。投保了團(tuán)體健康險后，員工需要了解的主要為保險責(zé)任、保障額度、保障期限、除外責(zé)任，以及具體申報理賠時需要提供的材料等，這些信息一般可以從保險公司為企業(yè)提供的員工手冊上了解到。一旦出險，客戶可以先向公司人力資源部門咨詢，或者撥打保險公司的熱線電話，再進(jìn)行相關(guān)理賠。

有的企業(yè)可能會同時向幾家不同的保險公司投保健康險，這在理賠過程中可能涉及到多次使用醫(yī)療費用收據(jù)的問題。以中意人壽的團(tuán)體健康險理賠為例，客戶若同時享有多份健康險保障，須在索賠申請表上注明還需要向其它保險公司索賠，并在提供醫(yī)療費用收據(jù)原件的同時，附上復(fù)印件。若只是部分補(bǔ)償醫(yī)療費用，且實際賠付比例低于50%的，將提供給客戶費用分割單并退回醫(yī)療費用收據(jù)原件，屆時客戶可憑費用分割單及醫(yī)療費用收據(jù)原件再向其他保險機(jī)構(gòu)索賠。

由于團(tuán)體健康險多適用于補(bǔ)償原則，若保險公司已經(jīng)全額給付醫(yī)療費用或?qū)嶋H賠付比例高于50%的，將不再退還費用收據(jù)。

業(yè)內(nèi)專家指出，團(tuán)體健康險客戶可能平時并不十分了解有關(guān)保障和理賠的手續(xù)，忽視了一些細(xì)節(jié)，而這些細(xì)節(jié)往往會令理賠程序更費周折。為此須提醒廣大團(tuán)體健康險客戶：為了順利理賠，客戶必須留意相應(yīng)保障項目的“責(zé)任免除”事項，同時對于以下細(xì)節(jié)應(yīng)予注意：

（1）非本人就診的費用無法得到理賠，因此不要讓他人代診。在此，也提醒一下，應(yīng)仔細(xì)檢查申報理賠的發(fā)票上的姓名是否與本人一致，如果不一致，基本上會遭到拒賠。導(dǎo)致這樣的原因可能有：有些醫(yī)院開具發(fā)票時可能將病人的姓名打錯，或者本人姓名與投保時已不一致，因此客戶必須在這些環(huán)節(jié)盡量細(xì)心，如有改名，須提供有關(guān)機(jī)構(gòu)的更名證明或者戶口本等，最好能及時通過自己公司的人力資源部告知保險公司做更新。

（2）了解哪些是公司所購團(tuán)體健康險中指定的醫(yī)院，必須要前往這些醫(yī)院就診，如果在指定范圍之外，一般都不予理賠。

（3）在無特別約定的前提下，在醫(yī)院藥房以外的機(jī)構(gòu)購藥的費用將不會獲得補(bǔ)償（如自行到社保定點藥店購藥的費用）。如果確實因為醫(yī)院藥房無該種藥品，而需到外面購買，需由醫(yī)院門診辦公室等部門加蓋外配章。

（4）無病癥單純開藥：有的員工看病時讓醫(yī)生開一些與病情不相關(guān)的藥品，以備病時用或保健。這樣開出的藥品以及相關(guān)費用將不會獲得賠償。

（5）提供的材料中要有與發(fā)票一致的病史，僅提供發(fā)票、無病史或者病史不完整，也會影響理賠。

（6）無病癥檢查視同例行的常規(guī)體檢，保險公司是不會予以報銷理賠的。因此只有當(dāng)客戶有癥狀時進(jìn)行的醫(yī)學(xué)檢查，符合報銷范圍的部分才能得到正常理賠。