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為了更好地普及我國醫(yī)療保險事業(yè)，逐步解決“看病難、看病貴”等諸多問題。上海市社保中心結(jié)合國家相關(guān)政策，開始逐年提高上海醫(yī)保報銷比例。

逐年提高職工、退休職工門診大病醫(yī)保支付分別達到85%、92%。國家公布城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策，13億參加城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合的國人今后若患大病，高額醫(yī)療費用在基本醫(yī)保報銷基礎上，還可享受大病保險報銷，實際報銷比例不低于50%。記者從上海市醫(yī)保部門獲悉，國家新政中大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，而上海市經(jīng)過多年的制度完善，上海目前的醫(yī)保總體水平高于全國，不僅城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在最初建立時專門設置了門診大病醫(yī)保項目，之后，又出臺了綜合減負政策，使得在職職工醫(yī)保支付達到85%，退休職工醫(yī)保支付達到92%，而在居民醫(yī)保、新農(nóng)合方面有一系列政策，為高額醫(yī)療費用患者減負。

門診大病范圍包括：惡性腫瘤、尿毒癥等

據(jù)介紹，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員門診大病范圍包括惡性腫瘤化學治療（含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關(guān)檢查；重癥尿毒癥血透、腹透治療及腎移植后的抗排異治療；精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病的治療。

職工進行門診大病發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付85%，其余部分由其個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負。職工在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標準以上的醫(yī)療費用，以及門診大病和家庭病床的醫(yī)療費用，累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額（28萬元）以上的部分，由附加基金支付80％，其余部分由職工自負。

退休人員進行門診大病發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付92%。退休人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標準以上的醫(yī)療費用，以及門診大病和家庭病床的醫(yī)療費用，累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額（28萬元）以上的部分，由附加基金支付80％，其余部分由退休職工自負。

上海醫(yī)保報銷比例按照人群分類

在居民醫(yī)保方面，目前上海市居民醫(yī)保門急診支付比例，起付線以上部分，按一、二、三級醫(yī)院報銷比例分別為65%、55%、50%；住院按不同人群，起付線以上部分費用，報銷比例從55%至85%，總體支付水平為70%。并且居民醫(yī)保不設統(tǒng)籌基金最高支付限額。對生活困難人群由政府給予一定補貼。

根據(jù)《上海市人民政府關(guān)于做好2012年上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》，2012年居民醫(yī)保的住院醫(yī)療待遇調(diào)整為“70周歲以上人員，基金支付比例從70%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（或者一級醫(yī)療機構(gòu)）就醫(yī)的，支付85％；在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付75％；在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付65％。60周歲以上、不滿70周歲人員，基金支付比例從60%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（或者一級醫(yī)療機構(gòu)）就醫(yī)的，支付85％；在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付75％；在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付65％。超過18周歲、不滿60周歲人員以及中小學生和嬰幼兒，基金支付比例從50%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（或者一級醫(yī)療機構(gòu)）就醫(yī)的，支付75％；在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付65％；在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付55％。城鎮(zhèn)重殘無保人員，基金支付比例從70%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（或者一級醫(yī)療機構(gòu)）就醫(yī)的，支付85％；在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付75％；在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付65％”。

上海醫(yī)療服務分級定價 按醫(yī)保報銷比例分流病人。作為上海醫(yī)改方案“復旦版”的領(lǐng)銜人--復旦大學常務副校長王衛(wèi)平教授昨天向記者透露，本月下旬將拿出研究報告，會同另外2家研究部門--市衛(wèi)生局、市社科院近期提供的研究報告，再一并交市發(fā)改委、衛(wèi)生、財政、醫(yī)保等部門討論。方案初步形成后，還將廣泛聽取市民群眾和社會各界的意見、建議。

據(jù)王衛(wèi)平介紹，“復旦版”研究報告，傾向于在基層醫(yī)療機構(gòu)與公立大醫(yī)院間建立起密切的“縱向聯(lián)動”，這種“分級就診，雙向轉(zhuǎn)診”的關(guān)系是相對“固定”的，目的是使得上下級醫(yī)院能夠真正相互銜接，方便市民，提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務。

王衛(wèi)平表示，對不同級別的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生提供的服務，實行分級定價，將起到經(jīng)濟杠桿的作用，通過收費標準，以及醫(yī)保報銷比例來分流病人。

要改變目前市民對家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務中心不放心而舍近求遠的局面，王衛(wèi)平認為關(guān)鍵問題在于人才。研究報告提示，上海市在加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心硬件建設的同時，還要致力于加強全科醫(yī)生培訓。