開心保保險網

工傷保險待遇申請表是工傷職工或其親屬在發生工傷事故之后或者職業病確診之后，向當地勞動行政部門申請工傷保險待遇時填寫的格式文書。

注意事項

該表格應如實填寫并注意以下內容

一、用人單位應在工傷職工醫療終結或收到勞動能力鑒定結論后30日內，向社會保險經辦機構申領職工工傷保險待遇，并提供下列材料：

1、工傷認定決定書（原件及復印件）；

2、工傷保險待遇申請表；

3、勞動能力鑒定結論；

4、工傷醫療費用票據、住院費用清單、出院小結等原始資料；

5、職工因交通事故或其他事故傷害兼有民事賠償的，應提供民事賠償裁決書或調解書；

二、本表一式兩份，用人單位和社保經辦機構各一份

主要內容和制作要求

該文書的主要內容包括：姓名、年齡、性別、身份證號碼、傷亡時間、傷亡地點、傷亡原因、就醫醫院、參加工傷保險號、單位意見、工傷待遇審核部門審批意見等。 該文書制作要求

1.工傷待遇申請表可以由工傷職工或其親屬填寫，工傷職工本人或者其親屬沒有可能提出申請的，可以由本企業工會組織代表工傷職工提出待遇申請。

2.工傷保險待遇申請表應當經企業簽字后報送。企業不簽字的，工傷職工或其親屬可以直接報送申請。

3.用人單位應在發生工傷事故3天內電話通知工傷待遇審核部門；15天內將此表呈交 工傷待遇審核部門，超過上述時間未辦理手續時，用人單位將負責承擔所發生的工傷費用。 ④此表可復印，規格、大小與此表一致。

填寫格式

姓 名

保險編號

單位名稱

工傷發生時間

事故概況及

傷殘情況

申請或代理申請人意見

要求享受有關待遇.傷者已送 醫院治療,今后要求在 醫院進行治療,申請醫療期 個月.

申請或代理申請人: 年 月 日

用人單位意見

(章)

年 月 日

社保中心意見

同意到 醫院進行治療,治療期間請遵守工傷保險的有關規定.暫定醫療期為 個月.其他待遇待傷殘鑒定后再予確定.

經辦醫師:

科 長:

年 月 日

說明:

1,提交申請表時,請出示治療醫院開具的病情狀況及醫療期建議證明;

2,需延長醫療期的,請持本表到區社保中心醫保科辦理延期審批手續;

3,被認定為非工傷事故的,按大病統籌規定辦理;

4,系交通事故的,待交警部門處理后按有關規定辦理;

5,本表一式二份,企業和社保各一份.

另：申報工傷保險待遇時還需提供以下材料

(一)申請醫療待遇

1.書;

2.工傷保險待遇申領資格認定表;

3.工傷職工身份證(復印件);

4. 醫療費報銷申請表;

5. 醫療診斷證明(原件或復印件);

6. 門診醫療票據(附門診記錄);

7. 住院醫療票據(附住院明細);

8. 出院證明(出院結論)。

(二)申請傷殘待遇

1. 工傷認定書;

2. 勞動能力鑒定(確認)結論通知書;

3. 工傷保險待遇申領資格認定表;

4. 工傷職工身份證(復印件);

5. 工傷職工傷殘待遇申請表。

(三)申請工亡待遇

1. 工傷認定書;

2. 工傷保險待遇申領資格認定書;

3. 工傷職工身份證(復印件);

4. 工亡職工死亡證明;

5.工亡職工工亡待遇申請表;

6.供養親屬與工亡職工關系證明;

7.供養親屬身份證(復印件);

8.供養親屬經濟收入情況證明;

9.在校學生需提供學校證明;

10.養子女提供的公證處(民政部門)證明;

11.孤寡老人、孤兒提供縣級以上政府的證明;

12.供養親屬喪失勞動能力鑒定(確定)結論通知書;

13.工傷保險經辦機構規定的其它證件或資料。

(四)申請輔助器具配置

1、工傷認定書;

2、勞動能力鑒定(確認)結論通知書;

3、工傷保險待遇申領資格認定表;

4、工傷職工配置(更換)輔助器具申請表。