多家投保住院津貼險也不能全賠

發布者:傅浩|發布時間:2013-07-30 08:10:19

近年來,隨著物價持續上漲,巨額的醫療費用讓百姓深感“病不起”,于是,重疾險、住院津貼保險等成為個人補充醫療風險缺口的有效方法。尤其是住院津貼保險。然而假如在多家保險公司投保,每次住院是否真能獲得好幾份住院津貼呢?

上海人蘇偉是某外貿公司的項目經理。他聲稱,2010年6月,在保險代理人的推介下,他購買了某保險公司的一款分紅型兩全保險套餐,套餐內容除了一份分紅型兩全保險和一份長期疾病保險外,還附加贈送了一份綜合住院醫療保險和意外門急診醫療保險。其中“綜合住院醫療保險”的保障包括了住院津貼險,即“每日住院現金利益給付200元/天”。

2011年11月3日至2011年11月30日,蘇偉因病住院治療27天。出院后,他向該保險公司申請賠付住院津貼5400元。然而兩個月后,保險公司經反復核查后卻拒絕賠付。理由是投保人蘇偉“未如實告知投保單所詢問的個人資料,以及在其他商業保險公司投保的每日住院現金給付情況”,并單方面告知已解除與蘇偉簽訂的綜合住院醫療保險合同。蘇偉對此表示不滿,因此他將該保險公司告上法庭。

一人投保5份住院津貼

在法庭上,被告代理律師指出,由于蘇偉在一年半時間內接連5次申請住院津貼補償,因此引起了公司的疑慮。經過調查后公司發現,在當初簽訂保險合同時,蘇偉并沒有如實告知工作和收入狀況。

另外保險公司調查后還得知,蘇偉在投保單的“投保商業保險”一欄中只登記了“平安、壽險保額70萬元,合同生效日為2010年”,而“每日住院現金給付”一欄則為空白。因此被告代理律師認為,原告蘇偉的做法顯然違反了如實告知義務,以欺詐手段簽訂保險合同,顯然誤導了保險公司,讓保險公司做出了錯誤的意思表達。

更嚴重的問題是,該保險公司調查后發現,蘇偉的多次理賠記錄中,住院記錄、醫院、醫生高度相似,“5次住院有4次在曙光醫院”,而且從保險合同生效至今的一年半時間內,原告居然前后5次共住院146天,共獲賠住院津貼型保險金總計93580元,這種做法顯然違背常理,有主觀故意成分,是經過精心策劃的,完全以騙取保險金為目的,因此請法院支持解除合同。

原告曾是保險營銷員

針對被告提出的質疑,原告給出了兩項證據。一是兩位原告同事和客戶的證人證言,由于上班時間不能到庭作證,證明原告投保時的確是在上海某商貿有限公司工作,并未作假。另一份證據顯示,在過去4次被告出具的住院醫療保障賠付通知中,均載明其他保險賠付情況,而在2011年6月1日被告出具的保險合同周年致客戶信中也指示原告續交保費,隨后原告也在規定時間內續繳了保費,這些證據證明原告投保后,被告知道原告在其他公司投保,并且還愿意續保,足以證明被告了解并接受了原告在多家保險公司投保的情況。

被告代理律師則認為,沒有其他證據可證明證人與原告之間的關系,因此無法律效應,而住院醫療保障賠付通知中載明其他保險賠付不一定是指其他公司的理賠,被告無法得知其他保險公司的賠付情況。同時還指出,蘇偉早在2005年就取得了保險營銷員資格證和展業證,其對保險行業了解程度超過一般保險消費者,因此存在較大的惡意投保的知識和能力要求。

法院判決原告敗訴

法院審理后認為,針對被告提出的原告投保時存在謊報工作單位、收入以及瞞報在其他保險公司投保住院津貼險的情況,原告沒有履行如實告知義務。

根據《保險法》規定,在投保人未履行如實告知義務時,保險人在滿足一定條件下,有權解除合同。因此法院最后判決,同意被告提出的解除與原告的綜合住院醫療保險合同關系,同時原被告雙方應繼續履行當時簽訂的兩全保險套餐中的其他內容,同時駁回原告蘇偉的其他訴訟請求。

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