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行業資訊大病醫保支付定醫保內原則上無最高值: 摘要：　　在日前召開大病醫保和醫保總額控制座談會上，人力資源和社會保障部副部長胡曉義介紹，醫保付費要全面推行總額控制，城鄉居民大病保險是一個新生事物，各地將先行試點，然后逐步推開，原則上不設最高支付限額。大病保險的起付標準由各地參照城鎮居民年人均可支配收入或農村居民年人均純收入確定，支付的藥品、診療項目等，原則上限定在基本醫保政策范圍內，試點地區可以根據實際適當增加支付彈性，實際支付比例不低于50%，原則上不設最高支付限額。據了解，按照醫改規劃，醫保付費進行改革，推行按病種、按人頭、總額預付三種付費方式。其中，總額預付就是在總額控制基礎上，測算醫療機構的費用總量，預付定額費用，以此控制醫保費用的支出。胡曉義介紹，醫保付費要全面推行總額控制。具體操作時，與醫保基金預算銜接，合理確定總額控制目標。醫保總額控制將建立激勵約束機制。即在按照總額控制的目標，出現的結余或者超支資金，確定醫保基金和定點醫療機構的分擔比例，以此調動醫療機構控制醫療費用的積極性和主動性。總額控制在前期各地試點中，曾出現了負面效應。一些醫院為了完成總額控制的目標，出現了降低診療服務質量、推諉病人的情況。胡曉義介紹，我國將建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫療服務行為評價體系。完善醫保信息系統，加強實時監控，建立部門聯動機制，加大對違約、違規行為的查處力度，堅決杜絕推諉拒收病人情況的發生。胡曉義強調，要完善醫療保險信息系統，加強實時監控，完善評價方式，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫療服務行為評價體系，建立部門聯動機制，加大對違約、違規行為的查處力度，堅決杜絕推諉拒收病人情況的發生。胡曉義要求，各地要積極穩妥地開展大病保險，全面推行基本醫保付費的總額控制。各地可以參照當地城鎮居民年人均可支配收入或農村居民年人均純收入，確定大病保險起付標準。大病保險支付的藥品、診療項目等，原則上限定在基本醫保政策范圍內，試點地區可以根據實際適當增加支付彈性。大病保險實際支付比例不低于50%，原則上不設最高支付限額。胡曉義指出，在大病保險試點中，要緊緊把握政府主導和規范運作兩個核心，做到四個清晰：需求清晰、責任清晰、規則清晰、數據清晰。要加強對商業保險機構的監管，合理控制商業保險機構營利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。要統籌考慮基本醫保和商業保險在參保、繳費、資金劃撥、基金財務管理、支付結算、費用審核、統計報表、信息系統等各個環節和各個方面的銜接。胡曉義指出，開展總額控制是醫療保險制度健康可持續發展的重要保證，是醫療保險基金預算管理的核心要求，適應醫改形勢發展的必然要求。全面開展總額控制要把握幾個關鍵：做好總額控制與醫保基金預算的銜接，在完善基本醫療保險基金收支預算管理制度的基礎上，合理確定總額控制目標；科學測算，嚴格程序，公開透明，合理確定和分配總額控制指標；建立科學的激勵約束機制，合理確定醫療保險基金和定點醫療機構對于結余資金與超支醫療費用的分擔比例，充分調動醫療機構控制醫療費用的積極性和主動性。胡曉義要求，全力完成今年各項任務目標，統籌謀劃好明年的工作。確保完成居民醫保政策范圍內住院醫療費用支付比例普遍達到70%，基金最高支付限額提高到不低于6萬元的任務；加快推進醫療保險城鄉統籌，加強醫療保險監管，加快建立醫療服務實時監控系統，出臺生育保險辦法。　　大病險支付項目限定在醫保內胡曉義介紹，開展城鄉居民大病保險，各地可參照當地城鎮居民年人均可支配收入或農村居民年人均純收入，確定大病保險起付標準。大病保險支付的藥品、診療項目等，原則上限定在基本醫保政策范圍內。試點地區可以根據實際適當增加支付彈性。大病保險實際支付比例不低于50%，原則上不設最高支付限額。　　商業險機構合理控制盈利率胡曉義介紹，對于大病醫保引入的商業保險機構，將建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，合理控制商業保險機構盈利率。在具體操作中，將統籌考慮基本醫保和商業保險，在參保、繳費、資金劃撥、基金財務管理、支付結算、費用審核等各個環節進行銜接。胡曉義曾強調，盡管引入商業保險機構，但是大病醫保政策仍是政府的一項公共政策，只是依托市場資源，請商業保險公司來具體經辦，其資金來源是從城鎮居民醫療保險、新農合的結余資金里撥出的。　　醫保總額預付要杜絕拒收病人胡曉義介紹，在此前推行的基礎上，醫保將全面推行付費總額控制。據了解，按照醫改規劃，醫保付費推行按病種、按人頭、總額預付三種付費方式。其中，總額預付就是在總額控制基礎上，測算醫療機構的費用總量，預付定額費用，以此控制醫保費用的支出。　　醫保總額控制將建立激勵約束機制。總額控制在前期各地試點中，曾出現負面效應。一些醫院為完成總額控制目標，降低診療服務質量、推諉病人。胡曉義介紹，我國將建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫療服務行為評價體系。完善醫保信息系統，加強實時監控，建立部門聯動機制，加大對違約、違規行為的查處力度，堅決杜絕推諉拒收病人情況的發生。　　醫改試點縣級公立醫院藥品要降價15%國家發展改革委、衛生部和人社部19日在京召開全國縣級公立醫院醫藥價格改革工作會議，要求300余個試點縣破除“以藥補醫”機制，取消縣級公立醫院“藥品加成”政策，藥品價格要降低15%左右，降低群眾醫藥費用負擔；調整醫療服務價格，逐步理順醫療服務項目比價關系，鼓勵、引導醫務人員以病人為中心，提高醫療技術服務質量與效率。三部門強調，調整醫療服務價格必須做到三個“同步”：提高醫療技術勞務價格與降低部分檢查檢驗價格同步，促進醫療機構不斷提高技術水平和服務質量；提高醫療服務價格與取消藥品加成、降低藥品價格、控制藥品費用同步，促進醫療機構不斷規范診療用藥行為；提高醫療服務價格與提高醫保支付水平、改革醫保支付方式同步，確保患者醫藥費用負擔有所減輕。; #大病醫保 #養老保險 #保險試點
2025-06-24 19:16:57

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